Fiche de renseignements module pédagogique

IDENTITE
Date de naissance*
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance*
Lieu de naissance
Département de naissance*
Département de naissance
Nationalité*
Nationalité
En cas de nationalité étrangère hors UE, merci de joindre la photocopie de votre carte de séjour
Taille max. des fichiers : 8 MB.
N° de sécurité sociale (ex : 289049518601119)
N° de sécurité sociale (ex : 289049518601119)
Visite médicale
- Modifier
Date de la dernière visite médicale : (pensez à amener votre attestation)
Date de la dernière visite médicale : (pensez à amener votre attestation)
Personne à prévenir en cas d'urgence
- Modifier
Personne à prévenir en cas d’urgence (et coordonnées) :*
Personne à prévenir en cas d’urgence (et coordonnées) :
Etes-vous en situation de handicap ?
- Oui
- Non
Référente handicap
Perrine Lottier : perrine.lottier@cinefabrique.fr
COORDONNEES
Modifier les informations ?
- Oui
Email*
Email
Téléphone ( ex : XX XX XX XX XX)*
Téléphone ( ex : XX XX XX XX XX)
*
Adresse Ville Code postal Pays
Adresse fiscale différente ?
- Non
- Oui
Adresse fiscale
Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays
Merci de joindre impérativement votre diplôme (dans le cadre de la certification Qualiopi)
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 8 MB.
VOS INFORMATIONS BANCAIRES
Modifier les informations ?
- Oui
Nom du/des titulaire(s) du compte
Prénom Nom
IBAN (ex: FR53 6786 4012 6786 4012 6786 401)*
IBAN (ex: FR53 6786 4012 6786 4012 6786 401)
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