Fiche de renseignements bénévole

IDENTITE
Date de naissance*
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Nationalité*
Nationalité
En cas de nationalité étrangère hors UE, merci de joindre la photocopie de votre carte de séjour
Taille max. des fichiers : 8 MB.
Personne à prévenir en cas d'urgence
- Modifier
Personne à prévenir en cas d’urgence (et coordonnées) :*
Personne à prévenir en cas d’urgence (et coordonnées) :
Etes-vous en situation de handicap ?
- Oui
- Non
Référente handicap
Perrine Lottier : perrine.lottier@cinefabrique.fr
COORDONNEES
Modifier les informations ?
- Oui
Email*
Email
Téléphone ( ex : XX XX XX XX XX)*
Téléphone ( ex : XX XX XX XX XX)
*
Adresse Ville Code postal Pays
VOS INFORMATIONS BANCAIRES (dans le cas d'un défraiement)
Modifier les informations ?
- Oui
Nom du/des titulaire(s) du compte
Prénom Nom
IBAN (ex: FR53 6786 4012 6786 4012 6786 401)
IBAN (ex: FR53 6786 4012 6786 4012 6786 401)
BIC
BIC
Comments
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Merci de remplir la partie "projet" à chaque fois que vous venez dans le cadre des activités de la CinéFabrique