Fiche de liaison prestation pédagogique

Merci de remplir la partie "module" à chacune de vos prestations à la CinéFabrique
En soumettant ce formulaire, j’accepte que mes informations soient utilisées exclusivement dans le cadre de mes activités à la CinéFabrique
Nom de l'entreprise qui facture*

CE FORMULAIRE NE DISPENSE PAS L'ENTREPRISE DE SIGNER LE CONTRAT PRESTATION
Identité de l'intervenant missioné par la société prestataire*
Préfixe Prénom Nom Nom de jeune fille si différent
Avez-vous déjà réalisé une prestation à l'école sur des modules pédagogiques ?*
- Oui
- Non
VOTRE PROCHAIN MODULE
Prestation en section :*
Prestation en section :
Niveau*
- 1ère année
- 2ème année
- 3ème année
- COP
- Autre
L'intervenant missionné sur la prestation a-t-il des modifications à apporter à ses informations personnelles (ex : mail, tél...) ?*
- Oui
- Non
Cliquez sur valider et au plaisir de vous accueillir à nouveau à l'école
Pour modifier vos informations cliquez sur suivant

Personne à prévenir en cas d'urgence
- Modifier
Personne à prévenir en cas d’urgence (et coordonnées) :*
Personne à prévenir en cas d’urgence (et coordonnées) :
L'intervenant missionné est-il en situation de handicap ?
- Oui
- Non
Référente handicap
Perrine Lottier : perrine.lottier@cinefabrique.fr
COORDONNEES de l'intervenant missionné pour la prestation
Modifier les informations ?
- Oui
Email*
Email
Téléphone ( ex : XX XX XX XX XX)*
Téléphone ( ex : XX XX XX XX XX)
Diplôme de l'intervenant missionné pour la prestation (dans le cadre de la certification Qualiopi)
Taille max. des fichiers : 8 MB.
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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